Liên kết webĐại học tập Duy TânTuyển sinh 2014WHOTạp chí Y học Thực hành - Sở Y tếCỤC KHOA HỌC CÔNG NGHỆ & ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾHỘI ĐIỀU DƯỠNG VIỆT NAMĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNHĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINHĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCHTẠPhường CHÍ SỨC KHỎE & ĐỜI SỐNG – BỘ Y TẾTẠPhường CHÍ Y HỌC TPhường. HỒ CHÍ MINHY KHOA VIỆT NAMTẠPhường CHÍ Y HỌC DỰ PHÒNG
*
*
*

 

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ thương hiệu BN: ( viết in hoa)

2. Tuổi:

3. Giới tính:

4. Dân tộc:

5. Khoa: Số buồng: Số giường:

6. Nghề nghiệp:

9. Ngày vào viện: (viết rõ thì giờ vào viện)

10. Ngày vào khoa: (viết rõ ngày giờ vào khoa)

11. Ngày tiếng làm căn bệnh án: (viết rõ thời giờ có tác dụng bệnh án)

12. Chẩn đân oán y khoa: (là chẩn đoán bệnh của BS thời điểm hiện nay có tác dụng bệnh dịch án) 

 Ví dụ: Ngày thứ hai sau phục hồi sau phẫu thuật sản phụ sinch bé so bên trên tnhị 35 tuần tuổi, ngôi thuận

13. Chẩn đoán thù điều dưỡng: (Chăm sóc người bệnh + chẩn đoán bệnh lý của BS + ngày sản phẩm công nghệ mấy sau phẩu thật)

Ví dụ: Chăm sóc sản phụ sinch bé so trên tnhị 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ hai sau mổ đẻ

 

II. PHẦN BỆNH LÝ

 1. Lý vì chưng vào viện:

- Ghi rõ triệu bệnh cực kỳ nghiêm trọng tuyệt nhất khiến cho người bị bệnh nên nhập viện, thường xuyên được ghi nhận bên dưới dạng triệu bệnh cơ năng, có thể có nhận định của chưng sĩ

- Mỗi triệu chứng viết cách nhau 1 lốt phẩy

- Nên bao gồm tuổi tnhì kèm theo

- Nếu BN được khám đa khoa con đường trước gửi mang đến thì ghi lý do gửi viện/chẩn đoán thù con đường trước.

Bạn đang xem: Bệnh án sản khoa chuyển dạ

Ví dụ: Đau cơ eo bên dưới, ra dịch nhầy hồng chỗ kín. trên thai 39 tuần.

2. Quá trình bệnh lý: (là 1 trong quy trình được tính tự Khi bệnh nhân lộ diện triệu triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập planer hiện nay tại)

Tnhì prúc sở hữu thai lần ...., với ngày tởm cuối cùng là ngày....... Trong quá trình mang thai thai phụ có đi kiểm tra sức khỏe trên....... với biết đến tnhị nhi trở nên tân tiến .........(thai nhi cải tiến và phát triển như thế nào, thông thường tuyệt không?). Đã được tiêm.....trong tháng thiết bị ....và tháng máy..... của thai kỳ. Đến...giờ,ngày..... tnhị phú tất cả biểu hiện:.......... nên bạn công ty xin vào viện...........(ghi rõ tên BV)

lúc vào viện, Tình trạng tnhì phụ được ghi dìm như sau:

1. Toàn trạng:

Sản phú tỉnh, xúc tiếp xuất sắc ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? Dấu hiệu sinch tồn: (mạch, sức nóng, huyết áp, nhịp thnghỉ ngơi, cân nặng, chiều cao)

2. Tnhị .... tuần Ngày sinc dự đoán: .....( Theo ngày đầu của kỳ tởm cuối là .......) Bề cao tử cung:..... Vòng bụng: ..... Ngôi:.... Tlặng thai: .... Ước tính trọng lượng thai: .... 3. Dấu hiệu đưa dạ. Đau trằn bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng mạnh theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng cơ quan sinh dục nữ ? Cơn go tử cung.... giây nghỉ ...phút. Cổ tử cung mở ....cm. Ối phồng, đầu cao? Khung chậu bình thường?

Dựa vào những tín hiệu cùng triệu bệnh bên trên tnhì prúc được khoa chuẩn chỉnh đoán:....... Tiên lượng:.........( sinh thường đường cửa mình xuất xắc ssinc mổ?)

Chỉ định sinc lúc:... giờ đồng hồ, ngày......

Phương thơm thức sinh:..........( sinch thường xuyên mặt đường cơ quan sinh dục nữ giỏi ssinc mổ?)

Trình tự phẫu thuật:………

Sau kia sản phụ được chuyển xuống khoa:.......để theo dõi cùng khám chữa, Qua....ngày khám chữa trên.....bởi các thuốc:.... (ghi rõ thương hiệu thuốc, ví như có hướng dẫn và chỉ định gì thì ghi hướng đẫn đó, ví dụ: gắng băng rửa dấu thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật mổ xoang mẫu gì)). Lúc Này của chứng trạng sản phụ được ghi nhấn nhỏng sau:...................

Phương thơm thức sinh: sinch mổ

Trình tự phẫu thuật:………….

Sau kia sản phụ được gửi xuống khoa:gây mê hồi mức độ nhằm theo dõi và quan sát với khám chữa, Qua 2 ngày khám chữa tại khoa bằng các thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl với núm băng cọ vết thương hằng ngày. Bây Giờ của tình trạng sản phú được ghi dấn nhỏng sau: vẫn tồn tại nhức ngơi nghỉ vùng eo dưới; lốt mổ thô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu truyền nhiễm trùng.

 

III. PHẦN TIỀN SỬ: 

1. Bản thân

+ Tiền sử dị ứng thuốc

TH1: Nếu bao gồm phải ghi rõ tên thuốc

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phân phát hiện thấy tiểu sử từ trước không phù hợp thuốc”

+ Tiền sử nội-ngoại khoa: 

TH1: Nếu gồm đề nghị viết rõ, thời hạn mắc bệnh cho tới thời điểm này là từng nào thọ, được điều trị thế nào, công dụng ra sao

TH2: Nếu không có thì ghi “ chưa phạt hiện thấy Chưa mắc cùng điều trị bệnh tật gì nghiêm trọng”

+ Tiền sử sản phụ khoa

Bắt đầu thấy ghê năm…. tuổi

Tính hóa học ghê nguyệt:…..(Màu sắc, kinh bao gồm phần nhiều tuyệt không)

Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày

Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………

Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, Trong chu kì giỏi Sau chu kì?

Kinh lần cuối ngày:………

Lấy chồng năm…. tuổi

Hết ghê năm ….. tuổi (nếu không tồn tại thì không ghi)

Những dịch phú khoa đã điều động trị:...............

+ Tiền sử sản khoa

Tiền tnhì (Para)

S S S S

 

 

 

 

( Sinh(đầy đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), Sống )

 

 Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa có trường đúng theo như thế nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả hai bé ngày nay các sinh sống

2

1

0

2

 

 

….

2. Gia đình

+ Có ai mắc bệnh tật liên quan tốt không

TH1: Nếu có cần ghi rõ ai mắc căn bệnh, với mắc bệnh gì

TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phạt hiện nay thấy ai mắc bệnh án liên quan”

+ Điều kiện tởm tế: Trung bình giỏi tương đối giả

+ Điều khiếu nại chuyên sóc: (ai quan tâm, có âu yếm tiếp tục hay không )

 

IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI 

1. Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh tốt mê, tiếp xúc tốt không

- Tình trạng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt xuất xắc xanh xao)

- Thể trạng nhỏ giỏi trung bình giỏi lớn (ghi rõ chỉ số BMI)

- Tình trạng phù (nếu có thì ghi rõ phù ở chỗ nào, phù thế nào. Nếu không có gì không bình thường thì ko phải viết)

- Tình trạng xuất ngày tiết dưới da ( giả dụ bao gồm thì ghi rõ xuất ngày tiết chỗ nào, xuất ngày tiết ra sao. Nếu không có gì không bình thường thì không đề xuất viết)

- Tuyến liền kề to lớn hay không, hạch nước ngoài vi sờ thấy giỏi không

- Tình trạng dấu mổ: (ví như gồm thì mô tả rõ điểm sáng của lốt phẫu thuật hiện tại tại).

+ Vết mổ nằm ở vị tí làm sao, sẽ sau phẫu thuật bao nhiêu ngày

+ Khô giỏi rỉ dịch

+ Có tiến triển giỏi không

+ Có dấu hiệu truyền nhiễm trùng ko, nếu như bao gồm thì ghi rõ vết hiệu

- Có đặt sonde tiểu hay là không, nếu gồm thì sonde tiểu hay tuyệt liên tục, sonde đái sinh hoạt ngày sản phẩm từng nào.

Xem thêm: Lệ Phí Đăng Ký Xe Ô Tô Mới, Phải Đóng Những Loại Thuế Nào? Khi Mua Ôtô Mới, Phải Đóng Những Loại Thuế Nào

- Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thngơi nghỉ, khối lượng, chiều cao

2. Các cơ sở khác:

(viết theo thứ từ bỏ ưu tiên. Nhận định theo cấu trúc có ( hỏi bệnh-đi khám nhìn – sờ - gõ – nghe). Ghi đa số triệu hội chứng cơ năng trước, tiếp đến mới ghi phần đông triệu chứng thực thể (triệu chứng cơ năng là đông đảo triệu triệu chứng người mắc bệnh trường đoản cú cảm giác được về bệnh dịch của bản thân với nói lại tuyệt hầu hết triệu bệnh bản thân nhận thấy được. Con triệu xác nhận thể là phần lớn triệu triệu chứng bản thân xét nghiệm )

2.1. Hệ sinh dục

- Hai vú cân đối không? cầm vú như vậy nào? color quầng vú? vẫn ngày tiết sữa chưa? bao gồm u không? - Sản dịch màu? mùi hương ? cố khoảng chừng bao nhiêu băng/24h. - Tử cung go hồi thành kân hận rắn cứng cáp không? ấn nhức không? - Bề cao tử cung:….. - Có vết may tầng sinch môn không? giả dụ gồm thì triệu chứng dấu may như thế nào?

2.2. Hệ ngày tiết niệu

- Đi đái thông thường tuyệt tất cả đặt sonde tè, nếu để sonde tiểu thì sonde sống ngày máy mấy

- Có đái đau, đái buốt, tiểu rát giỏi không

- Số lượng nước đái là bao nhiêu (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào trong bình thường)

- Màu sắc đẹp (vào , kim cương hay đỏ), tính chất nước tiểu ( đục hay không)

- Có cầu bang quang đãng không

- Có tín hiệu va thắt lưng không , trường hợp tất cả thì ghi (+), nếu như không có ghi (-)

- Có dấu hiệu bập bồng thận không, nếu có thì ghi (+), nếu như không có ghi (-)

2.3. Hệ tuần hoàn: 

- Mạch quay: rõ ko, hầu như không, nhanh tốt lờ lững, dễ bắt không

- Nhịp tim: rõ không, phần đa ko, nkhô giòn xuất xắc chậm, dễ dàng nghe không

- Có nghe giờ tim bệnh án không

- Nhịp tyên ổn trùng cùng với mạch cù không

2.4. Hệ hô hấp:

- Có ho ko (ví như có thì ho khan giỏi ho tất cả đờm)

- Màu sắc của đờm ( vào, giỏi tiến thưởng tuyệt tất cả lẫn màu đỏ của máu), đặc thù của đờm (quánh giỏi lỏng). Nếu không tồn tại gì không bình thường thì ko nên viết)

- Sổ mũi ko (nếu như tất cả thì phân tích dịch mũi màu gì, tính chất gì. Nếu không có gì phi lý thì không cần viết)

- Nuốt khó khăn hay thông thường, bao gồm viêm họng xuất xắc không(giả dụ không tồn tại gì bất thường thì ko bắt buộc viết)

- Nhịp thsinh hoạt gồm rất nhiều hay là không, nhanh xuất xắc chậm

- Lồng ngực bằng phẳng tốt không

- Gõ đục tốt trong (ví như không tồn tại gì bất thường thì ko cần viết)

- Hai phổi bao gồm nghe tiếng ran hay không, giả dụ có thì ghi rõ là ran gì

2.5. Hệ tiêu Hóa:

- Ăn uống bao gồm ngon mồm không, hạn chế ăn hay nhiều, bữa ăn khoảng tầm từng nào đĩa cơm, ngày nạp năng lượng bao nhiêu bữa, gồm uống thêm sữa ko, ngày uống bao nhiêu nước

- Có mửa không, ợ hơi tốt ợ chua không

- Đi cầu bình thường không, phân đóng khuôn xuất xắc lỏng, màu sắc gì

- Bụng ấn mềm xuất xắc căng cứng

- Gan, lách gồm sờ thấy tốt không

2.6. Hệ thần kinh:

- Ngủ được ko, ngày ngủ khoảng bao giờ, bao gồm ngủ vào buổi ngày không

- Cđợi mặt, hoa mắt tuyệt không

- Có tín hiệu thần tởm quần thể trú hay không

2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu như không có gì bất thường thì ghi “ không vạc hiện nay thấy dấu hiệu bệnh lý”)

- Có giới hạn đi lại hay là không ( ví như không tồn tại thì không đề nghị ghi)

- Có teo cơ cứng khớp tuyệt không( trường hợp không tồn tại thì không nên ghi)

- Có đau và nhức cơ tuyệt không( nếu như không có thì không yêu cầu ghi)

- Có gãy xương xuất xắc không( ví như không tồn tại thì không đề xuất ghi)

- Có đơn độc khớp chi xuất xắc không( nếu như không tồn tại thì ko yêu cầu ghi)

2.8. Cơ quan tiền khác: (là các cơ quan ko nằm trong những cơ sở trên, trường hợp ko tất cả bệnh lý gì thì viết “chưa vạc hiện dấu hiệu bệnh lý” )

- Tai mũi họng

- Răng hàm mặt

 - ….

 

V. CẬN LÂM SÀNG

- Ghi rõ thời gian có tác dụng phiếu xét nghiệm: tháng ngày năm

- Nếu và một xét nghiệm mà lại có không ít phiếu tác dụng của tương đối nhiều thời gian không giống nhau, thì lựa chọn phiếu công dụng tất cả ngày tháng sớm nhất đối với ngày có tác dụng bệnh án.

- Ghi lại những kết quả cân lâm sàng không bình thường. Ngoại trừ, một trong những tác dụng ko phi lý tuy nhiên vẫn cần ghi tùy từng đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái tháo dỡ mặt đường sẽ phải gồm thông số kỹ thuật glucose máu, glucose niệu

- Cuối mỗi thông số kỹ thuật phi lý yêu cầu lưu lại mũi thương hiệu cam kết hiệu là chỉ số chính là tăng tuyệt giảm so với thông thường.

 (Xét nghiệm ngày tiết học, Xét nghiệm sinch hóa, Siêu âm, Xquang quẻ, CT, ….)

 

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi nhập viện cùng với lý do…...... lúc vào viện, qua qúa trình đi khám lâm sàng với cận lâm sàng tnhì phú chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định và hướng dẫn sinch lúc:...giờ…, ngày…. theo cách tiến hành sinh….. Sau kia sản prúc được chuyển xuống khoa …….. nhằm theo dõi và quan sát với khám chữa. Hiện tại người dịch bao gồm nhu cầu âu yếm sau:

-…….

-……..

-……..

 

Ví dụ:

- Đau dấu mổ

- Ngủ ko được

- Ăn không ngon

- Lo lắng

 

VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

 

Nhận định

Chẩn đân oán ĐD

Lập KHCS

 

Thực hiện nay KHCS

Lượng giá

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nhận định: nhân định phần nhiều tín hiệu phi lý phụ thuộc vào phần đi khám hiện nay tạiChẩn đân oán điều dưỡng

Cấu trúc: vụ việc + liên quan mang lại + nguyên tố liên quan( nguyên ổn nhân).

VD: Đau vùng bụng bên dưới tương quan mang đến co thắt tử cung

Crúc ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được gửi thành một chẩn đoán âu yếm, những thuốc được tiến hành sẽ tiến hành viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng sự việc chăm sóc.

3. Lập chiến lược chăm sóc

Tùy vào cụ thể từng chẩn đoán thù để lập chiến lược âu yếm không giống nhau, lập planer âu yếm dựa nhằm giải quyết nguim nhân gây nên các nhu cầu siêng sóc

4. Thực hiện planer chuyên sóc

- Chăm sóc cơ bản

+ Nghỉ ngơi

+ Ăn uống

+ Vệ sinh

+ Vận động

- Thực hiện y lệnh

+ Y lệnh dung dịch :

Ghi rõ tên thuốc, số lượng, mặt đường cần sử dụng, thời hạn sử dụng thuốc

VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.

Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h

+ Y lệnh khác: y lệnh chăm lo cấp cho mấy, y lệnh nạm băng cọ vết tmùi hương từng nào lần/ ngày, y lệnh thngơi nghỉ oxy, hút đờm dãi, …( có y lệnh nào ghi y lệnh đó, k có thì ko ghi)

+ Thực hiện tại không hề thiếu những xét nghiệm cận lâm sàng: máu học tập, sinc hóa…( có xét nghiệm làm sao ghi xét nghiệm đó).